¿Cuál es el plan para usted?

Basta con tan sólo las siglas de los seguros médicos para que uno se confunda. ¿HMO? ¿PPO? ¿Cómo? No se espante. Tenemos una sencilla explicación punto por punto que le ayudará a decidir qué clase de póliza de seguro médico es mejor para usted.

Hay cuatro tipos principales de planes de seguro médico: HMO, PPO, FFS y POS.

Organizaciones de Salud HMO
Con una HMO, usted debe elegir un médico de cabecera de la lista de proveedores de la compañía. Antes de que pueda ver a un especialista su médico de cabecera le tiene que dar autorización (referral). La HMO es el tipo de seguro médico privado más barato, pero también el que ofrece menos opciones.

Ventajas: co-pagos bajos, poco papeleo, y amplia cobertura para atención preventiva y programas de mejora de salud.

Desventajas: usted debe escoger un médico de cabecera, sólo puede consultar con médicos de la red de su plan, y para que lo vea un especialista necesita una autorización.

Organizaciones de proveedores preferentes (PPOs)
Usted obtiene tarifas reducidas cuando lo ve un doctor de su red de proveedores. Si lo ve un doctor fuera de su red tiene que hacer un co-pago.

Ventajas: el co-pago es por lo general bajo. Usted no necesita autorización para que lo vea un especialista que participe en la red de su plan.

Desventajas: si usted va donde un doctor que no forma parte de su plan, tal vez tenga que pagar la visita entera en el momento, para más adelante recibir un reembolso. Es posible que deba pagar un deducible si consulta con un médico que no participa en su plan.

Planes de Pago-por-Servicio (Fee-For-Service - FFS)
A los planes FFS también se les llama en inglés “indemnity health plans”. Usted paga una cantidad establecida del costo y su compañía de seguro paga el resto. La compañía de seguro puede pagar el 80 por ciento y usted el 20 por ciento. Usted escoge su proveedor de atención médica.

Ventajas: usted puede escoger sus propios doctores y hospitales. No necesita autorización para ver a un especialista.

Desventajas: usted tiene que pagar una parte mayor de sus costos de atención médica. Puede ser que usted tenga que pagar por el servicio al recibirlo, para más adelante recibir un reembolso, lo que supone más papeleo. Sólo se da cobertura a lo que el plan define como “razonable”, es decir que si consulta con un doctor que les parece demasiado caro, usted debe pagar la diferencia.

Planes de Punto de Servicio (POS)
Este plan permite a la persona asegurada escoger proveedores o especialistas dentro de la red del plan, derivados por su médico de cabecera; o que vaya donde un proveedor de atención médica fuera de la red de su plan. Usted recibirá el nivel máximo de beneficios si consulta con los proveedores dentro de la red de su plan.

Ventajas: usted puede consultar un doctor fuera de la red de su plan. Los planes POS se enfocan especialmente en la atención preventiva y los servicios de bienestar.

Desventajas: usted debe tener un médico de cabecera. Si quiere que lo vea un doctor fuera de la red de su plan, primero debe obtener una autorización. Se necesita mucho papeleo y es posible que sólo reciba un pequeño reembolso.

Como puede usted ver, la elección de su plan dependerá de cómo quiere usted pagar por los servicios y cuánta libertad quiere para escoger cómo recibe esos servicios. Para más asistencia, comuníquese con un profesional médico o con un representante de alguna compañía de seguros que lo guíe a través del proceso.